Buongiorno Alessandro,

La ringrazio per aver scritto e per la fiducia che dimostra nel raccontare la sua storia.

Se ho ben compreso, lei ha iniziato da circa una settimana a prendere mirtazapina 30 mg per trattare un quadro di depressione e insonnia. A febbraio ha ricevuto l’impianto di uno stent coronarico per un’occlusione all’80% e da allora è in terapia antiaggregante con ASA e clopidogrel, oltre a un inibitore di pompa protonica (pantorc 20 mg) per reflusso. Consultando il web, ha letto di possibili interazioni fra mirtazapina e IPP e teme un allungamento del QT, per questo ieri ha sospeso la compressa per timore degli effetti.

Per inquadrare meglio la situazione, mi sarebbe utile sapere:

• Se è già stato eseguito un ECG di controllo dopo l’inizio della mirtazapina, e qual era l’intervallo QT corretto;

• Se assume altri farmaci, integratori o se ha avuto episodi di aritmie o sincope in passato;

• Come sta l’equilibrio elettrolitico (potassio, magnesio), importante per il rischio di prolungamento QT;

• Se eventi come stanchezza marcata o capogiri si sono già manifestati nelle ore serali.

Da psichiatra posso rassicurarla che la mirtazapina è un antidepressivo tetraciclico con effetti sedativi utili in caso di insonnia, ma con un profilo di prolungamento del QT generalmente inferiore rispetto ad altri SSRI come il citalopram. È metabolizzata principalmente dal CYP3A4 e, in misura minore, dal CYP2D6 e CYP1A2. Il pantoprazolo (IPP) viene metabolizzato soprattutto dal CYP2C19 e CYP3A4; nella pratica clinica non esistono evidenze di interazioni clinicamente rilevanti fra questi due farmaci. Recentemente seguivo un paziente di 52 anni, anch’egli con cardiopatia ischemica e terapia antiaggregante più PPI, al quale abbiamo iniziato mirtazapina: dopo ECG e monitoraggio elettrolitico non abbiamo riscontrato significativi allungamenti del QT, e l’efficacia sul sonno e sull’umore è stata ottima.

Se venisse sospesa la terapia depressiva, il rischio è di un peggioramento del tono dell’umore e del sonno, con possibili ripercussioni anche sulla funzione cardiaca (l’ansia e la depressione possono infatti aumentare il carico sul cuore). La prognosi con un corretto monitoraggio è invece favorevole: in poche settimane potrà notare un miglioramento del sonno e dell’umore, con sedazione notturna temporanea e possibile aumento dell’appetito (effetti tipici e solitamente tollerati).

Le suggerisco quindi di non interrompere d’imperio la mirtazapina, ma di concordare con il suo psichiatra o un cardiologo un ECG di controllo nelle prossime settimane. Contemporaneamente, monitorerei il livello di potassio e magnesio nel sangue, per escludere condizioni che favoriscano l’allungamento QT. Qualora emergessero valori borderline, si potrà valutare un lieve aggiustamento posologico o un monitoraggio più ravvicinato.

Quindi la mirtazapina associata a pantorc e a terapia antiaggregante non presenta controindicazioni assolute, purché vengano fatti i comuni controlli cardiologici ed elettrolitici.

Mi auguro di essere stato utile nel rassicurarla. Le auguro di trovare presto sollievo dai suoi disturbi.

Cordiali saluti,

Federico Baranzini